Les opiacés et la sédation palliative ne tuent pas

OPIACÉS

Les opiacés sont des molécules qui agissent comme des équivalents exogènes de ligands endogènes (endorphines, enképhalines, dynorphines, nociceptines) de récepteurs cérébraux (MOP, KOP, DOP, NOP) [6]. Ces derniers sont présents dans le cerveau où ils contribuent à la régulation de la douleur, de la respiration, de la réponse au stress, de l'appétit et de la thermorégulation.[6] La concentration locale et circulante des -endorphines est accrue par le bien-être et par l'exercice physique régulier par exemple [7]. Cela élève le seuil de la douleur : les endorphines ont de profondes propriétés analgésiques. Au contraire, les endorphines sont abaissées dans les situations de stress, de douleur ou d'inconfort.

Ainsi, un coureur de fond bien entraîné, possédant un fort capital d'endorphines, peut se fracturer un os du pied durant sa course sans s'en rendre compte : la douleur n'apparaîtra que plus tard, une fois la course finie et le stress disparus. À l'inverse, le malade devenu comateux ou qui ne bouge plus depuis quelques jours a mal et gémit simplement parce qu'on le déplace dans son lit [8]. Il n'a aucune lésion dans ses membres, mais son cerveau, privé d'endorphines, ne supprime plus la douleur des petits inconforts liés aux mouvements. L'administration de morphine vient remplacer ou élever artificiellement les endorphines et a donc un puissant effet analgésique. Tout se passe comme si les endorphines cérébrales, abaissées par la douleur ou la dyspnée, pouvaient être remplacées par les opiacés qui fournissent un équivalent exogène des endorphines : l'inconfort s'abaisse ou disparaît et on ne voit pas de signes de toxicité des opiacés.

Mais quand on augmente les niveaux de morphine au-delà des niveaux analgésiques appropriés pour soulager la douleur existante, une toxicité apparaît.

Celle-ci survenait plus précocement au cours des études portant sur la pharmacologie des opiacés, initialement réalisées chez des sujets sains ou chez des animaux normaux et présentant donc des niveaux d'endorphines normaux. Si les endorphines sont normales (patient sain) ou si un remplacement optimal est déjà réalisé (patient déjà soulagé), une toxicité d'éveil et d'attention apparaît d'abord, puis une toxicité respiratoire s'ajoute si on continue d'augmenter les doses d'opiacés. Dans les cas les plus graves, les opiacés administrés en surdose peuvent provoquer le décès, comme peut le faire n'importe quel médicament mal utilisé. La notion qu'il s'agit de médicaments susceptibles de raccourcir la vie vient de là. C'est pourquoi il est recommandé de ne jamais donner pas plus d'opiacés que ce qui est requis pour soulager la douleur ou la dyspnée [9].

Les opiacés sont donc sécuritaires à dose appropriée pour le remplacement des endorphines, mais pas au-delà. Ainsi, si d'autres médicaments (co-analgésiques) ou d'autres manoeuvres analgésiques (radiothérapie par exemple) réduisent la douleur du malade, la dose appropriée d'opiacés diminue d'autant. Si on n'ajuste pas à la baisse leur apport, on verra apparaître des signes de toxicité. Au contraire, les opiacés restent parfaitement sécuritaires lorsqu'ils sont adéquatement ajustés aux variations de l'inconfort vécu par le malade [10, 11].

OPIACÉS

Dans tous les cas, la morphine doit être soigneusement titrée pour contrôler les symptômes des malades, suivant la recommandation usuelle de ne pas donner plus que la dose appropriée pour soulager les symptômes [9, 17, 18].

Dans ces conditions, il est impossible de montrer une accélération de la mort chez les patients traités en fonction de leurs besoins, malgré des différences importantes de doses d'opiacés. La prescription d'opiacés est donc sécuritaire lorsqu'on respecte les balises qui en encadrent l'utilisation [10]. La morphine n'est d'ailleurs pas un médicament utilisé pour hâter la mort dans les pays comme la Hollande où on pratique l'euthanasie [19] et elle ne fait pas partie des « kits » vendus à cette fin en Belgique [20] : elle n'est pas un agent létal assez efficace pour cela.

On savait d'études rétrospectives que les soins palliatifs doivent être débutés tôt dans la maladie pour aider au mieux les patients [21, 22]. Dans un article récent du prestigieux NEJM, Temel [23] montre prospectivement que l'introduction précoce de soins palliatifs (incluant des opiacés) non seulement améliore la qualité de vie des malades, mais réduit la dépression, et prolonge la survie d'environ 3 mois. La morphine a aidé, elle n'a pas nui.

Pourtant, les médecins peuvent avoir l'impression erronée que leur prescription hâte la mort du malade [24] . En Hollande Rurup [25] montre que cette impression est changeante : les médecins répondants à son enquête donnaient les mêmes quantités de morphine en 1995, 2001 et 2005, mais ils pensaient hâter la mort en se faisant en 1995 alors qu'ils le pensent beaucoup moins en 2005. Les intentions des médecins ne sont pas toujours claires pour eux-mêmes [26]. Mais, le plus souvent, ils ne donnent pas plus d'opiacés qu'il n'en faut pour soulager les symptômes : c'est-à-dire une prescription adéquate. Il n'y a donc pas de relation entre l'impression d'abréger la vie et la réalité si on ne prescrit pas un excès clair et volontaire d'opiacés.

Par ailleurs, on sait que certains praticiens donnent parfois des doses inappropriées dans le but d'abréger la vie (surtout dans les pays où l'euthanasie est acceptée) [19, 26-28]. Tous les médicaments mal utilisés peuvent tuer : est-ce le médicament qui est létal ou le prescripteur qui est dangereux [29]? N'y a-t-il pas ici une question de qualité de pratique médicale?

SÉDATION PALLIATIVE

La sédation palliative est utilisée sur demande du malade pour contrôler des symptômes réfractaires en fin de vie ou pour extraire le malade d'une souffrance intense de nature physique ou psychologique. Elle implique l'administration de sédatifs, sans opiacé associé s'il n'y a pas de douleur physique significative. Elle se prolonge de quelques heures à quelques jours, la malade décédant souvent de causes naturelles durant son sommeil. Le malade est placé en sommeil pharmacologique, une sorte d'anesthésie générale. Il n'est donc plus présent à sa souffrance. C'est une pratique acceptée sur le plan éthique [30]. Il faut préciser cependant que l'utilisation de la voie sous-cutanée pour donner les médicaments que le malade ne peut plus prendre par voie orale n'est pas de la 5 sédation palliative, même si des petites doses de sédatifs peuvent faire partie de la médication administrée.

Certains, sans tenir compte que la sédation palliative est en fait une solution ultime pour éloigner un inconfort insupportable, y voient un vol de derniers moments puisque le patient devient inconscient, soit l'équivalent d'une euthanasie [4]. Pour d'autres, cette pratique est intrinsèquement suspecte : ils disent que la sédation elle-même tue lentement le malade, que c'est une euthanasie lente [4, 31]. Plutôt que de parler de sédation palliative, ils parlent alors de sédation terminale, laissant entendre un lien de cause à effet avec la mort. D'autres utilisent plutôt le terme de sédation terminale pour indiquer que le malade demeurera sous sédation jusqu'à la fin de sa vie [32]. On préfèrera donc le terme de sédation palliative qui véhicule mieux le caractère thérapeutique de la procédure et qui ne préjuge pas de l'évolution du malade. D'aucuns trouvent que, même avec des doses appropriées, la ligne est mince entre sédation et euthanasie [26,33, 34]. Mais nombreux aussi sont ceux qui pensent que cette vision est erronée [35] : dans l'étude de Sprung [33] l'euthanasie est plus dans l'oeil de l'observateur que dans la réalité, les doses administrées demeurant dans la zone sécuritaire [36].

Une disparité dans la définition et dans l'utilisation de la sédation palliative embrouille l'image qui surgit de la littérature ancienne portant sur des populations hétérogènes [37, 38] et oblige à se tourner vers les études les plus récentes. Ces études récentes montrent que la sédation palliative normalement utilisée ne raccourcit pas la vie [39, 40]. Au contraire, elle rend plus confortable et ainsi elle la prolonge. Ce n'est pas le confort qui tue, mais la souffrance, la douleur, le stress et l'anxiété avec leur cortège de complications (infarctus, saignement digestif, AVC…). Soulager, même en faisant dormir, permet en fait de faire vivre plus longtemps. C'est pourquoi la sédation est un outil précieux utilisé dans les unités de soins intensifs : la survie y est le premier souci. Dans une cohorte multicentrique de 518 patients palliatifs, le groupe italien de Maltoni [40] montre clairement que la survie des patients n'est pas abrégée s'ils reçoivent une sédation palliative appropriée à leurs symptômes.

Les Européens Association Européenne de Soins Palliatifs font désormais une distinction claire entre euthanasie et sédation palliative [41] touchant tant les intentions instrumentées par la procédure de sédation que la procédure elle-même ou le résultat obtenu.

LES EFFETS SUR LA RESPIRATION

Dans tous les cas, la morphine doit être soigneusement titrée pour contrôler les symptômes des malades, suivant la recommandation usuelle de ne pas donner plus que la dose appropriée pour soulager les symptômes [9, 17, 18].

Dans ces conditions, il est impossible de montrer une accélération de la mort chez les patients traités en fonction de leurs besoins, malgré des différences importantes de doses d'opiacés. La prescription d'opiacés est donc sécuritaire lorsqu'on respecte les balises qui en encadrent l'utilisation [10]. La morphine n'est d'ailleurs pas un médicament utilisé pour hâter la mort dans les pays comme la Hollande où on pratique l'euthanasie [19] et elle ne fait pas partie des « kits » vendus à cette fin en Belgique [20] : elle n'est pas un agent létal assez efficace pour cela.

On savait d'études rétrospectives que les soins palliatifs doivent être débutés tôt dans la maladie pour aider au mieux les patients [21, 22]. Dans un article récent du prestigieux NEJM, Temel [23] montre prospectivement que l'introduction précoce de soins palliatifs (incluant des opiacés) non seulement améliore la qualité de vie des malades, mais réduit la dépression, et prolonge la survie d'environ 3 mois. La morphine a aidé, elle n'a pas nui.

Pourtant, les médecins peuvent avoir l'impression erronée que leur prescription hâte la mort du malade [24] . En Hollande Rurup [25] montre que cette impression est changeante : les médecins répondants à son enquête donnaient les mêmes quantités de morphine en 1995, 2001 et 2005, mais ils pensaient hâter la mort en se faisant en 1995 alors qu'ils le pensent beaucoup moins en 2005. Les intentions des médecins ne sont pas toujours claires pour eux-mêmes [26]. Mais, le plus souvent, ils ne donnent pas plus d'opiacés qu'il n'en faut pour soulager les symptômes : c'est-à-dire une prescription adéquate. Il n'y a donc pas de relation entre l'impression d'abréger la vie et la réalité si on ne prescrit pas un excès clair et volontaire d'opiacés.

Par ailleurs, on sait que certains praticiens donnent parfois des doses inappropriées dans le but d'abréger la vie (surtout dans les pays où l'euthanasie est acceptée) [19, 26-28]. Tous les médicaments mal utilisés peuvent tuer : est-ce le médicament qui est létal ou le prescripteur qui est dangereux [29]? N'y a-t-il pas ici une question de qualité de pratique médicale ?

LE DOUBLE EFFET

On a utilisé largement le principe du double effet pour justifier l'utilisation de la morphine ou de la sédation palliative [24, 48, 49] lorsque l'on croyait la médication dangereuse. Si l'analgésie ou la sédation hâte la mort, on l'accepte, car elle rend aussi plus confortable [49]. L'intention est bonne et le malade en bénéficie : l'administration apaisante est justifiée, éthique et morale tant qu'il n'existe pas d'alternative jugée plus sécuritaire [24, 50].

En fait, la notion que la morphine peut tuer facilement provient surtout d'observations faites chez des bien-portants [6] et avec des doses de médicaments non en relation avec une douleur à soulager : dans cette situation la surdose est facile et une dépression respiratoire survient plus facilement.

Au contraire, chez le malade souffrant ou très dyspnéique, c'est un médicament sécuritaire. Il n'y a donc aucune raison de faire appel au double effet pour justifier l'utilisation des opiacés [51]. Cela fait plus de mal que de bien en maintenant vivante la notion fausse de la dangerosité de la morphine normalement utilisée.

C'est là le fruit d'une lecture partielle de la biologie qui mène à un sous-traitement de la douleur au détriment du confort des malades.

RÉFÉRENCE