Tableau VI - Cancer de l'endomètre

1- Phase proliférative :
Normal avant l’ovulation : résultat de l'influence des oestrogènes sur l'endomètre.
Normal avec une hormonothérapie de remplacement comprenant des oestrogènes seuls ou séquentiels.
Anormal après la ménopause sans hormonothérapie de remplacement : Risque de cancérisation future si non traitée : Traiter avec des progestatifs (ou augmenter la dose de ceux-ci), sinon offrir une hormonothérapie combinée; 
Contrôler par biopsie 3 à 6 mois après le traitement.

2- Phase sécrétoire :
Normal après l’ovulation : résultat de l'influence de la progestérone sur l'endomètre.
Normal pour une femme avec une hormonothérapie de remplacement combinée qui comprend des progestatifs.

3- Dissociation glandulo-stromale :
Plus rare, mais normal : coexistence des 2 phases menstruelles (pseudo ovulation?)

4- Décidualisation (phénomène de Arias-Stella) :
Réaction de l’endomètre à une conception intra ou extra utérine.

5- Atrophie kystique ou hyperplasie kystique de type ménopausique : (anciennement appelée hyperplasie glandulo-kystique) :
Pas de risque de cancer, il s’agit d’une forme d’atrophie normale en ménopause.

7- Polypes de l'endomètre :
Rarement signalés au mini curetage avec une pipelle : habituellement endomètre normal à la biopsie d'un polype.
Il s'agit habituellement d'un diagnostic visuel à l’hystéroscopie ou à l’échographie.

8- Hyperplasie simple sans atypie :
1-2 % de risque de cancérisation;
Condition réversible après un traitement avec des progestatifs. Le plus souvent causée par la présence d’oestrogènes non inhibés (iatrogénique ou non).
Traitement : En préménopause, donner des contraceptifs oraux combinés ou un progestatif seul tableau III
En ménopause, donner un progestatif ou augmenter la dose de progestatif si la patiente en prenait déjà.
Mesurer d’emblée l’endomètre avec une échographie endovaginale pour éliminer des lésions anormales : l'endomètre mesure probablement plus de 5 mm.
Contrôler la biopsie et l’échographie endovaginale 3 à 6 mois après le début du traitement (temps de régression complète 9 mois en moyenne).        
En cas d’échec on peut proposer une biopsie et une échographie aux  6 à 12 mois avec un traitement continu avec des progestatifs ou une hystérectomie préventive.                                         
L’omnipraticien peut assurer le suivi et effectuer ces biopsies de contrôle.

9- Hyperplasie complexe sans atypie :
3 % de risque de cancérisation.
Le traitement et le suivi sont similaires à celui de l’hyperplasie simple ci-dessus.
Il est important d'effectuer une bonne surveillance et de relancer au besoin les patientes qui ne seraient pas fiables. Une référence à un gynécologue peut être faite, mais cela n’est pas nécessaire. 

10- Hyperplasie simple avec atypies :
25 % d’évolution cancéreuse : Considérer cette lésion comme précancéreuse.
Il faut donc référer en gynécologie ces cas pour une hystéroscopie, des biopsies sous guidage visuel et un curetage complet en raison du risque élevé de cancérisation. L’hystérectomie est le traitement de choix habituellement.
Si une jeune patiente n’est pas opérée en raison d’un désir de préserveration de sa fertilité, on peut lui proposer de l’acétate de megestrol, à raison de 40 mg deux à quatre fois par jour, sinon un stérilet Mirena, avec une surveillance serrée par biopsie sériée et échographie en raison d'une efficacité partielle de ces traitements et d'une possible évolution vers un cancer. On donne plutôt la Medroxyprogestérone, 10 mg par jour, aux femmes ménopausées tableau III.
Étant donné le risque élevé de cancer, on propose la chirurgie si échec du traitement aux progestatifs ou dès que la fertilité n’est plus un enjeu.

11- Hyperplasie complexe avec atypies.
 30- 45 % d’évolution cancéreuse. Il peut être difficile en fait de différencier cette lésion d’un cancer : un suivi avec gynécologue est prioritaire.
Un traitement hormonal peut encore renverser cette condition chez certaines (environ 20 % des cas), mais on propose d’emblée une hystérectomie à toutes (Recommandation 1B) sauf à celles qui désirent avoir des enfants.
Si des anomalies persistent malgré le traitement une hystérectomie sera proposée

12- Adénocarcinome : référer en gynécologie-oncologie.