1. Pathologies
  2. Suivi des patients atteints de cancer
  3. Cancer du sein

2. Quand faut-il soupçonner cliniquement un cancer du sein ?

Fiche de détection des cancers du sein

  1. Les symptômes et les signes

    La plupart des cas de cancers du sein en Occident sont découverts lors d'un dépistage (voir plus haut), donc au stade asymptomatique. Seuls 15% des cas seront détectés chez des femmes symptomatiques. 

    Les cancer du sein symptomatiques peuvent se présenter par une masse nouvelle unique, dite "dominante", c'est-à-dire une masse qui se différencie du reste de la glande à la palpation. Puisque le sein est un organe en surface, le cancer du sein est relativement facile à détecter par les patientes elles-mêmes, quoique le dépistage par l'auto-examen des seins n'est plus recommandé en raison de sa faible spécificité et sensibilité. En effet, lors des cycles menstruels et lors d'une vie de femme, la texture et l'apparence des seins peut changer sans qu'il n'y ait une lésion maligne1.

    Les lésions bénignes les plus fréquentes sont les fibro-adénomes, les kystes et les abcès.

    - Les fibro-adénomes sont des lésions uniques ou multiples solides et mobiles, souvent retrouvées chez les jeunes femmes mais aussi chez les femmes plus âgées avec des calcifications.

    - Les kystes mammaires sont des lésions simples ou complexes remplies de liquide (donc faciles à détecter par échographie), uniques ou multiples, associées ou non à une maladie fibrokystique des seins. On les retrouve plus souvent en périménopause.

    - La maladie fibrokystique du sein est bilatérale: les glandes mammaires sont augmentées de volume, nodulaires et souvent douloureuses avant les menstruations, aux quadrants supérieurs du sein surtout. 

    - Un abcès mammaire est le plus souvent chaud, douloureux avec rougeur cutanée et lésion fluctuante qui peut drainer spontanément ou qu'il faudra drainer pour soulager. On le retrouve le plus souvent sur une mastite ou une cellulite. Comme le kyste, on peut voir à l'échographie une lésion liquidienne. 

    Une lésion de nécrose lipidique peut apparaître après une chirurgie pour réduction mammaire, une reconstruction mammaire,  une exposition au silicone (fuite de prothèse), un trauma ou après une radiothérapie. La lésion nécrotique peut imiter une néoplasie, même au niveau des imageries: dans le doute, une biopsie s'impose. 

    L'apparition d'un nodule indolore non cyclique (non influencé par le cycle menstruel) est suspecte. Il est important de rappeler aux femmes de consulter rapidement, en moins de 1-2 semaines, en cas de sensation anormale à un sein.

    Cette masse, habituellement non douloureuse mais quelquefois sensible, est découverte le plus souvent fortuitement par la patiente. À peine 1,2 à 6,7 % des femmes auront de la douleur comme symptôme de présentation du cancer du sein 2.

    Les symptômes les plus fréquents d'un cancer du sein sont les suivants:  

    - Masse nouvelle à un sein, indolore ou non, unique, irrégulière et non mobile le plus souvent. Mais la palpation n'est pas considérée fiable pour discriminer une tumeur du sein bénigne versus maligne. Quelque soit son apparence, un cancer devra être suspecté si une masse nouvelle est découverte. Les carcinomes canalaires infiltrants sont les lésions cancéreuses les plus fréquentes au sein (70 à 80%): elles se présentent le plus souvent pas une masse unique3. Par contre, les carcinomes lobulaires infiltrants et les carcinomes mixtes (canalaires et lobulaires) peuvent se présenter par une épaississement diffus de toute la glande mammaire, ce qui peut être trompeur et plus difficile à palper. Il est très rare qu'un carcinome insitu soit palpable. 

    - Écoulement par un mamelon (un écoulement de liquide laiteux, une galactorrhée, par les deux mamelons est le plus souvent bénin)

    - Changement cutané à un sein incluant  une rougeur, une peau épaissie, une "peau d'orange" , un nodule ou une traction cutanée avec enfoncement cutané localisé. 

    - Changement de l'apparence d'un mamelon (élargissement, plaie, croûte) 

    - Masse axillaire (adénopathie) avec ou sans douleur au bras (atteinte neuropathique periphérique)

    - Tout autre symptôme nouveau à un sein (brûlure, pression, traction). 

    - Symptôme de possibles métastases aux os, foie, poumons

     

    30% des femmes symptomatiques détecteront une masse entre leurs mammographies de dépistage4. 

    Lors de la consultation pour une masse au sein, une anamnèse complète inclut la date de la découverte de cette masse, les changements de taille dans le temps, la présence ou non d’un écoulement mamelonnaire ainsi que la variation possible de taille avec le cycle menstruel. Il peut arriver que les premiers symptômes de cancer du sein soient ceux de son extension régionale axillaire, donc une douleur à l’aisselle, une douleur irradiée au bras ou un gonflement du bras.

    Une masse au sein de consistance dure, non mobile, avec des contours et une surface irrégulière est fortement suspecte. Une masse de plus de 2 cm fixée aux tissus environnants est aussi particulièrement suspecte. Une rougeur diffuse du sein peut simuler une mastite et témoigne d'une inflammation néoplasique agressive. 

    Malheureusement, une proportion significative des tumeurs malignes ne correspond pas à cette description dite "classique" :

    - 38 % sont molles ou d’allure kystique,

    - 61 % sont mobiles, 

    - 41 % sont lisses

    - 28 % font moins de 2 centimètres 5.

     

    En effet, même avec une grande expérience, un clinicien ne pourra pas porter un diagnostic fiable de lésion bénigne ou de lésion cancéreuse sur la seule foi de son anamnèse et de son examen physique. Les données démontrent que des cliniciens expérimentés se trompent eux aussi, dans environ 7 % des cas. L’examen physique seul n'aurait une valeur prédictive positive que de 73 % et une valeur prédictive négative de 87 %, ceci étant largement insuffisant en regard de l’agressivité de la maladie 6 7.

    La présence ou l’absence de malaise ou de douleur au sein ne donc doit pas influencer la décision de poursuivre l’investigation.

    Si la lésion ne semble pas suspecte et que la patiente à moins de 35 ans, on peut choisir de réexaminer la masse une semaine après les menstruations pour voir si elle est encore palpable ou si elle est plus petite. Heureusement, la plupart des masses ainsi décelées sont bénignes, mais toute nouvelle masse au sein qui ne disparaît et ne réduit pas de taille dans un cycle menstruel pas mérite une investigation rapide quelque soit son apparence à l’examen physique. Typiquement, un kyste ou un fibroadénome sera lisse et mobile, mais ces signes ne suffisent pas à confirmer le diagnostic de bénignité d’une lésion.

    On recherche à l’examen physique des adénopathies fixes ou mobiles, aux aisselles et aux creux sus et sous claviculaires. On supporte le bras détendu pour examiner l'aisselle. Il y a souvent des petites adénopathies mobiles chez les femmes qui se rasent les aisselles: elles doivent être notées de façon méticuleuse au dossier

    Examen bi-manuel

    En supportant le sein vers le haut on passe ensuite à la palpation bimanuelle de chaque sein avec le bras du côté examiné en abduction au dessus de la tête: toute la glande doit être examinée de façon circulaire ou par quadrants. Ceci permet d'appliquer la glande mammaire sur le thorax et facilite la palpation de la glande. Il ne faut pas oublier de palper la pointe de la glande mammaire qui se projette dans l'aisselle8. On documente les anomalies au dossier avec précision, idéalement sur un schéma du sein. 

    L'examen des seins se fait en premier lieu assise, les bras détendus le long du corps à la recherche d'anomalies et d'asymétries. La patiente mets ensuite ses mains sur les hanches et contracter les muscles pectoraux pour tenter de mettre en évidence des zones de rétraction cutanée. La palpation commence en position assise: on recherche des adénopathies axillaires, sus-claviculaires, cervicales. On fait ensuite coucher la patiente et on répète l'examen. 

     

    Les signes de possible cancer du sein sont

    - Une masse nouvelle à un sein

    - Des adénopathies fixes ou mobiles (aisselles, sus-claviculaires)

    - D’autres masses fixes dans la glande,

    - Un épaississement cutané qui peut aller jusqu’au signe de la peau d’orange,

    - Une ulcération cutanée,

    -Uune rétraction de la peau au dessus de la tumeur ou du mamelon,

    - Une inversion du mamelon nouvelle, qui fait soupçonner une Maladie de Paget lorsque ulcérée,

    - Un écoulement unilatéral du sein, quelque soit sa couleur, séreux, sanglant ou sérosanguinolent (4 à 20 % des cas de cancer). Seul l’écoulement laiteux est d’emblée bénin et le plus souvent bilatéral (galactorrhée).

     

    Moins de 5 % des nouveaux cas de cancers du sein en Occident se présentent d’emblée par une forme localement avancée, c'est-à-dire une masse de plus de 5 centimètres, une extension à la paroi thoracique, de la peau d’orange ou une atteinte des adénopathies régionales.

    Le cancer inflammatoire du sein est un diagnostic clinique et non pathologique : on note une induration diffuse de la peau, un érythème qui peut être prononcé, une douleur, une masse mal définie à croissance rapide, une peau d’orange et une augmentation rapide de la taille du sein affecté. Lors du diagnostic, la plupart de ces cas ont des adénopathies axillaires palpables et un tiers a déjà des métastases 9. La similarité avec une mastite ou un abcès peut retarder le diagnostic. On appelle Cancer du sein inflammatoire secondaire celui qui survient lors d’une récidive d’un cancer du sein qui n’était pas inflammatoire au départ.

    Chez une femme de plus de 35 ans avec une masse à un sein ou des symptômes anormaux, on suggère un délai maximal de 2 à 6 semaines pour poser le diagnostic de cancer du sein (résultat de la pathologie). Le cancer du sein est un cancer agressif qui doit être traité rapidement. 

    • 1. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists. MAJ. 1998;158 Suppl 3:S3.
    • 2. Smith, RL, Pruthi, S, Fitzpatrick, LA. Evaluation and management of breast pain. Mayo Clin Proc 2004; 79 :353
    • 3. Schoonjans JM et al; Fourteen-gauge ultrasonographically guided large-core needle biopsy of breast masses; J Ultrasound Med. 2001 Sep;20(9):967-72.
    • 4. Esserman LJ et al; Impact of mammographic screening on the detection of good and poor prognosis breast cancers. Breast Cancer Res Treat. 2011 Dec;130(3):725-34.
    • 5. Venet, L, Strax, P, Venet, W, Shapiro, S. Adequacies and inadequacies of breast examinations by physicians in mass screening. Cancer 1971; 28 :1546
    • 6. Rimsen, A, Stenkvist, B, Johanson, H, Lindgren, A. The diagnostic accuracy of palpation and fine needle biopsy and an evaluation of their combined use in the diagnosis of breast lesions : report of a prospective study in 1244 women with symptoms. Ann Surg 1975; 182 :1
    • 7. Van Dam, PA, Van Goethem, ML, Kersschot, E et al. Palpable solid breast masses : Retrospective single and multimodality evaluations of 201 lesions. Radiology 1988; 166 :435
    • 8. Barton MB et al; The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA. 1999;282(13):1270
    • 9. Kleer, CG, van Golen, KL, Merajver, SD. Molecular biology of breast cancer metastasis - inflammatory breast cancer : clinical syndrome and molecular determinants. Breast Cancer Res 2000; 2 : 423

  2. La découverte à la mammographie de dépistage d’une lésion suspecte

    La majorité des cancers du sein, 90 % environ, sont découverts à la mammographie Schéma 1 1. À peine 10 % des cancers sont découverts à l’examen physique. La mammographie diagnostique effectuée sur des patientes symptomatiques offre une sensibilité supérieure, mais une spécificité inférieure à la mammographie effectuée sur des femmes asymptomatiques (dépistage). La valeur prédictive positive de la mammographie pour les femmes symptomatiques est de 21,8 %, la sensibilité de 85,8 % et la spécificité de 87,7 % 2.

    La sensibilité et la spécificité de la mammographie augmentent avec l’âge en raison de la densité réduite du sein chez les femmes plus âgées. La détection d'un masse au sein implique un risque plus élevé de cancer comparé au dépistage et un risque plus élevé de grosse tumeur puisque celle-ci est palpable et/ou symptomatique: les cliniciens de 1e ligne doivent être conscients de ceci est s'assurer de respecter les délais de réréfence sécuritaires de 2 semaines maximum à un spécialiste dès la suspicion de cancer (échographie positive, masse palpable, biopsie positive). Des données récentes supportent le risque augmenté de mortalité par cancer du sein lorsque ce délai de 2 semaines de référence est dépassé.

    Certains systèmes publics de santé mesurent de façon systématique au niveau national et régional les délais de référence pour mettre en place des mécanismes rapides de références 3.

    Une approche intégrée entre le médecin traitant, le radiologiste et le chirurgien est essentielle pour éviter les délais indus et les biopsies inutiles. Tout doit être fait pour réduire au maximum l’intervalle entre une mammographie anormale ou la palpation d’une masse et le diagnostic du cancer. Si la lésion est palpable et suspecte cliniquement, une biopsie est indiquée d'emblée quelque soit le résultat de l’imagerie en raison des faux négatifs possibles à l'imagerie : au moindre doute on devrait donc référer d’emblée la patiente au spécialiste qui pourra effectuer lui même cette biopsie ou accélérer l'accès à la biopsie sous stéréotaxie Schéma 2 et Schéma 3. 

    Les anomalies recherchées à la mammographie diagnostic sont, entre autres, des masses spiculées dans les tissus mous : 90 % de ces cas seront d’origine cancéreuse. Les autres images possiblement retrouvées dans le cas de cancers du sein sont des calcifications regroupées (60 % des cas), des masses à contour irrégulier et des masses lobulées. Moins de 10 % des cancers se présentent par des masses rondes ou ovales bien définies mais cela est possible et ne doit pas suffire à éliminer la possibilité de cancer 4. Si une anomalie est détectée à la mammographie, le radiologiste pourra suggérer des clichés supplémentaires avec compression ou agrandissement, et/ou une échographie. Si une anomalie persiste sur ces examens, ou si le nodule grossit, la patiente devra subir une biopsie sans délai.

     

    Schéma 1 -
    Algorithme d’évaluation dans le cas d’une mammographie anormale
    Mammographie anormale
    (Comparaison avec les films précédents si disponibles)

    Selon les recommandations du radiologiste :
    Clichés complémentaires de mammographie
    (clichés de compression, agrandissements) avec ou suivi d'une échographie au besoin
    Résultat normal ou bénin des imageries diagnostics
    Résultat anormal des imageries diagnostics

    Masse suspecte cliniquement (fixe, en croissance):

    Biopsie malgré tout

    Sinon:

    Retourner au dépistage de base,
    ou

    Fréquence accrue de dépistage
    selon la recommandation du radiologiste.

     

    Référer à un centre d’investigation
    (CRID au Québec*)
    Biopsie sous échographie ou stéréotaxie.
     
    * Centre régional d’investigation désigné

     

    • 1. Smart, CR, Hartmann, WH, Beahrs, OH, Garfinkel, L. Insights into breast cancer screening of younger women. Evidence from the 14-year follow-up of the Breast Cancer Dectection Demonstration Project. Cancer 1993; 72 :1449
    • 2. Barlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic mammographiy for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94 :1151
    • 3. Moller, H et al ; Use of the English urgent referral pathway for suspected cancer and mortality in patients with cancer : cohort study. BMJ 2015. 2015 ; 351:h5102
    • 4. Stomper, PC. Breast imaging. In : Atlas of Breast Cancer, Hayes, DF(Ed). Mosby, Philadelphia 2000. P.54.

  3. Le diagnostic différentiel

    La maladie de Paget, un cancer du sein avec atteinte ulcérée du mamelon, peut ressembler à une dermite eczémateuse ou à un psoriasis. Elle peut s’accompagner de prurit ou de douleurs, signes de possibles envahissements des canaux galactophores. Au moindre doute, il faudra effectuer une biopsie.

    Les fibroadénomes sont en général arrondis, bien délimités, fermes et mobiles : ils apparaissent chez des femmes jeunes, à partir de l’adolescence.

    Les kystes sont fréquents chez les femmes plus jeunes, surtout celles dans la trentaine et la quarantaine.

    Les transformations fibrokystiques du sein sont un motif fréquent de consultation en raison des malaises et des douleurs aux seins, cycliques le plus souvent. Ces transformations bénignes du sein sont bilatérales : on palpe une glande indurée, douloureuse, caoutchouteuse, avec des foyers mal délimités qui se mélangent à la glande normale. Ces femmes ont un risque légèrement augmenté de cancer du sein lorsque leurs seins sont plus denses à la mammographie. Nous ne disposons pas pour le moment de recommandations de dépistage intensifié pour ces femmes. On ne connait pas non plus la validité de l'échographie mammaire comparé à la mammographie chez ces femmes. Les données probantes sont faibles aussi sur la valeur de la résonance magnétique et de la tomosynthèse en mode combiné en présence de seins très denses1.   Malgré sa sensibilité réduite la mammographie demeure l'examen de dépistage recommandé pour les femmes avec des seins très denses mais ces femmes doivent consulter leur médecin au moindre symptôme. 

    • 1. INESSS 2025. Algorithme d'investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein.

  4. Le diagnostic du cancer du sein

    A peine 10% des cancers du sein sont détectés par l'examen physique. La majorité sont découverts lors d'une imagerie, une mammographie le plus souvent1,

     

    La Direction générale de cancérologie du Québec a publié des Outils de détection des cancers par le médecin de famille qui proposent des délais sécuritaires de référence des patients avec un cancer possible. La littérature médicale actuelle supporte le fait qu’un diagnostic précoce de cancer améliorerait la survie des patients. Même si les preuves robustes existent pour certains cancers, on se base en clinique sur des consensus d’experts quant aux délais d'investigation et de traitement à respecter, d’autant plus que pour des raisons éthiques évidentes peu d’essais cliniques se penchent sur l’impact sur la survie du retard de traitement.

    Ces experts appliquent aux traitements chirurgicaux des données disponibles surtout sur les traitements non chirurgicaux. À la lumière de ces informations, il est permis d’affirmer que les délais d’investigation et donc de traitements pourraient avoir un effet défavorable sur le stade du cancer au moment de son diagnostic, sur les résultats des traitements apportés ainsi que la détresse du patient et de ses proches devants des délais prolongés sans compter les coûts supplémentaires associés possiblement à un diagnostic plus tardif Avis sur les délais dans le traitement chirurgical du cancer – Conseil québécois de lutte contre le cancer – 2001. 

    Le Conseil québécois de lutte contre le cancer s’est donc prononcé sur des délais qu’il juge acceptables, délai entre un diagnostic présumé et un traitement chirurgical à visée curative : tout comme le National Health Service anglais, le délai moyen médicalement acceptable serait de 4 semaines, modulé entre autres par l’évolution naturelle de chaque cancer, certains étant plus agressifs que d’autres Avis sur les délais dans le traitement chirurgical du cancer – Conseil québécois de lutte contre le cancer – 2001.

     

    Deux constats de base dans l'investigation du cancer du sein : 

    1) La majorité des cancers du sein sont découverts à la mammographie (au dépistage le plus souvent) mais tous les cancers du sein ne sont pas visibles à la mammographie: 15% n'y seront pas visibles . 

    2) La découverte d'une masse suspecte (plus de 2 cm, dure, fixe, adhérente ) devrait faire l'objet d'une biopsie car elle a 10 à 15 %  de risque d'être un cancer du sein23. Mais il n'est pas recommandé d'aller directement à la biopsie: l'imagerie (mammographie, échographie) guide la biopsie et en augmente la sensibilité4.  Toute masse unique nouvelle au sein ou modification suspecte de la consistance du tissu mammaire mérite des examens complémentaires rapides. Schéma 2.

     

    Les deux principales modalités de détection du cancer du sein sont la mammographie et l'échographie5. 

    Les imageries du sein plus complexes ou nouvelles comme la résonance magnétique, la mammographie par émission de positron et les scans ne font pas partie des modalités d'investigation de base à la recherche de cancer du sein: elles sont réservées à certains cas, le plus souvent prescrites par les experts en cancer du sein.

    La mammographie est un examen de dépistage mais aussi d'aide au diagnostic. Mais elle n'est pas un "examen diagnostic" du cancer du sein: seule la biopsie avec analyse pathologique est un examen diagnostic de cancer. 

    En cas d’apparition d’une masse nouvelle palpable la sensibilité et la spécificité de la mammographie ne sont que de 87,3 % et 84,5 % respectivement 6. La mammographie ne détecte donc pas tous les cancers palpables 7. Une masse palpable persistante doit être donc faire l'objet d'une biopsie sauf si elle présente des critères évidents de bénignité (variation avec le cycle menstruel, lésion kystique à l'échographie).

     

    Les résultats des mammographies sont exprimés en BI-RADS (Breast Imaging-Reporting Data System). 

    BI-RADS 1 et 2 = bénin,  probablement pas de malignité. Retour au dépistage de base8. On peut ponctionner un kyste simple avec guidage par échographie lorsqu'il est douloureux. Dès qu'un kyste est complexe (en partie solide), la lésion est BI-RADS 4 (voir ci-dessous). 

    BI-RADS 3 = probablement bénin (par exemple un fibro-adénome bien circonscrit, hypo-échogène), on devra investiguer selon le contexte clinique ou contrôler dans 6 mois. Le radiologiste peut suggérer un contrôle aux 6 mois pour une période de 2  à 3 ans. Au moindre changement une biopsie est suggérée. 

    BI-RADS 4 et 5 (lésion spiculée de haute densité, kyste complexe, forte suspection de malignité) = biopsie percutanée. Une échographie permettra de visualiser la lésion (corrélation avec la clinique), d'examiner l'aisselle (adénopathie ?) et de guider la biopsie percutanée, mieux tolérée que sous stéréotaxie9. Une excision chirurgicale est recommandée en cas de résultat atypique ou discordant. 

     

    Mammographie diagnostic 

    Lorsqu'une patiente est rappelée pour des clichés supplémentaires en raison d'une image suspecte à la mammographie de dépistage, on effectue alors des compression locales, des vues sous différents angles et des vues magnifiées : on procède donc à une "mammographie diagnostic". Ces techniques  augmentent la sensibilité de la mammographie mais malheureusement aussi la découverte de lésions non cancéreuses ("faux positifs")10. On recherche des signes de malignité : lésion spiculée (90 % de risque de cancer), lésion asymétrique des tissus mous, micro-calcifications avec un pattern suspect, distorsion des tissus, masse irrégulière ou lobulée. Des micro-calcifications linéaires ou regroupées sont présentes dans 60% des cas de cancer du sein, produites par les cellules tumorales nécrosées, le long d'un canal par exemple. Mais on retrouve aussi fréquemment des calcifications bénignes, celles-ci étant alors dispersées dans le sein et non regroupées, résultant "turn-over"cellulaire normal.11

    Des adénopathies intra-mammaires se retrouvent dans 1-28% des cas de cancer du sein (= Stade II), visibles à la mammographie12. Leur apparence diffère des adénopathies normales bénignes du sein. 

    Pour les femmes de 30 ans et moins (zone grise entre 30 et 40 ans), la mammographie a de la difficulté à différencier la densité d’une glande jeune donc dense de celle d’un cancer qui est dense aussi :  pour ces jeunes femmes, l’échographie est l’examen de choix. On peut attendre un cycle menstruel pour voir si la lésion disparaît ou si elle diminue de taille spontanément, ce qui est un signe de bénignité.

    Sinon, on procède d'emblée chez les jeunes patientes de 30 ans et moins à une échographie avec une biopsie de la zone suspecte visible à l'échographie (écho-guidage). Les lésions kystiques symptomatiques simples ou complexes à l’échographie sont référées pour une biopsie d’aspiration : si le liquide est séro-sanguinolent, on procèdera à la biopsie car le risque de cancer est augmenté.

    Même si elle sous-estime habituellement la taille réelle de la tumeur, la mammographie bilatérale est importante pour amorcer l’évaluation d’un nouveau ou possible cancer du sein Annexe 6 - Classification des cancers . Elle peut identifier plusieurs sites suspects de cancer, détecter un cancer multifocal dans un quadrant ou multicentrique (plusieurs quadrants) et même, dans certains cas, elle peut trouver un cancer du sein bilatéral. Le site américain d’oncologie NCCN détaille les recommandations américaines quant au diagnostic du cancer du sein 13.

     

    L’échographie est la modalité la plus souvent utilisée comme examen complémentaire à la mammographie (Tableau VII)

    Elle est capable dans la majorité des cas de faire la différence entre une lésion kystique ou solide et donc de guider la suite de l'investigation. Sa sensibilité et sa spécificité diffère selon l'âge de la patiente. Sa sensibilité pour caractériser une masse détectée par la mammographie est très élevée (98,4%) avec une valeur prédictive négative de 99,5%14. Des masses bien circonscrites de moins de 2 cm à l'échographie ont moins de 2% de risque d'être un cancer. Un contrôle 6 mois après confirme la bénignité de la lésion si elle demeure stable15.  L'ajout de l'échographie après la découverte d'une lésion suspecte à la mammographie augmente la sensibilité de détection du cancer mais aussi réduit les faux positifs (confirme l'aspect bénin des lésions) dans plusieurs cas. 

    Elle peut aussi différencier les lésions bénignes, par exemple un fibroadénome d’un kyste. On a recours d’emblée à l’échographie dans les situations décrites au tableau VII.

    Les signes suspects de cancer à l'échographie sont l'hypoéchogénicité, des calcifications internes dans la lésion ou une lésion spiculée. 

    La valeur prédictive négative de l’échographie mammaire est élevée, encore plus élevée si elle est combinée à la mammographie, de l’ordre de 97 % 16. Mais certaines publications ont démontré une variation significative entre radiologistes quant à leur capacité de différencier des lésions solides bénignes des lésions malignes, ce qui fait que l’échographie ne peut pas à elle seule suffire à exclure un cancer lorsqu’une lésion est suspecte à la mammographie ou à l’examen physique 17. Seule la biopsie peut exclure avec quasi certitude un cancer du sein. 

     

    Palpation d'un nodule cliniquement suspect au sein = Biopsie

    Ceci est vrai même si la mammographie est normale puisque environ 15% des nodules palpables ne sont pas visibles à l'imagerie.

    Pour les femmes qui se présentent avec une sensation ou une douleur nouvelle unilatérale au sein, sans masse, il est suggéré de procéder comme pour une masse au sein, même si le risque de cancer n’est que de 1,2 à 6,7 % 18.

    Mais la biopsie est toujours précédée d'une imagerie pour mieux cibler la zone à biopsier (sensibilité accrue).  La  première imagerie à faire avant une biopsie est choisie selon l'âge de la patiente:

    - Moins de 30 ans (moins de 1% de risque de cancer): échographie ciblée du sein en raison de la faible incidence de cancer , de la difficulté de voir ces lésions bénignes à la mammographie et de la fréquence importante des lésions bénignes à cet âge comme les kystes19.  Mais dès que l'on retrouve une lésion suspecte (kyste complexe, lésion hypo-échogène, contours irréguliers) une mammographie diagnostic rapide (moins de 2 semaines) devra être demandée, quelque soit l'âge.

    - Plus de 40 ans et plus: mammographie diagnostic d'emblée, même si une biopsie est prévue, pour augmenter la sensibilité de cette dernière20 On recherche à la mammographie les zonnes de calcifications suspectes maximales, celles où faire la biopsie. 

    Pour les femmes de 40 ans et plus, le BI-RADS déterminera la conduite à tenir:

    BI-RADS 1 et 2: demander une échographie car lésion probablement bénigne. Si la mammographie et l'échographie sont normales, sans signe de cancer, la valeur prédictive négative est en effet excellente (97%)21. On peut contrôler le nodule ensuite avec des mammographies ou des échographies aux 6 mois pour une période de 2 à 3 ans au besoin (selon les recommandations du radiologiste). 

    BI-RADS 3 (lésion solide), moins de 2% de risque de cancer. Biopsie si lésion nouvelle ou suspecte et si croissance d'une lésion connue de 20% et plus en 6 mois. 

    BI-RADS 4-5: il faut faire une biopsie. 

    - Entre 30 et 39 ans (zone intermédiaire): les deux imageries peuvent être utilisées, mais en pratique l'échographie est souvent la première effectuée en raison de l'incidence fréquente des lésions bénignes à cet âge.  La sensibilité de l'échographie à cet âge est supérieure à celle de la mammographie (96% versus 61%) mais les spécificités sont similaires (89% versus 94%)22. 

     

    Schéma 2 -
    Algorithme diagnostic simplifié pour une masse palpable au sein chez une femme de 40 ans et plus* 23

     

    *Chez la femme de moins de 30 ans (zone grise entre 30 et 40 ans),  une échographie est préférable en premier car le sein est plus dense.
    *Une référence en chirurgie peut être effectuée d’emblée pour toute lésion très suspecte, pour raccourcir le plus possible les délais diagnostics.

     

    La résonance magnétique (Tableau VI) ne fait pas partie des imageries diagnostic recommandées pour la majorité des patientes: il ne faut pas retarder le diagnostic en attente de cette imagerie. Par contre, on peut s'en servir pour les nouveaux cancers du sein, à la condition de ne pas retarder la chirurgie, surtout dans les cas de cancers chez une femme à risque élevé. On s'en sert plus souvent pour les les femmes avec une mutation génétique à risque élevé de cancer du sein. 

    La résonance magnétique offre dans ces cas une valeur prédictive positive supérieure à la mammographie (72% versus 53%) . Mais elle n'est pas recommandé comme examen de dépistage24. Presque tous les cancers invasifs du sein seraient captés par la résonance magnétique, mais cette imagerie manque de spécificité : elle capte aussi de nombreuses lésions bénignes ce qui limite actuellement son utilité en clinique 25. Lorsque disponible, on réserve actuellement cette modalité à certaines situations énumérées dans le tableau VI, dont les femmes jeunes avec une glande mammaire dense.

     

    La tomosynthèse mammaire digitale 

    La tomosynthèse mammaire numérique (Digital Breast Tomosynthesis, DBT) est une technique d'imagerie qui est un rehaussement de la mammographie numérique courante. Elle consiste en une série de coupes fines du sein à la mammographie (1 mm d'épaisseur), ce qui permet une analyse tridimensionnelle (3D) du tissu mammaire26. Cette modalité réduit les effets de superposition des tissus qui peuvent soit masquer un cancer soit simuler une anomalie. Cette imagerie semble moins sensible pour détecter les microcalcifications et ne remplace pas l'échographie et la résonance magnétique. 

    Les avantages de la tomosynthèse digitale sont 27: 

    • Une meilleure détection des cancers invasifs;
    • Une meilleure visualisation des masses spiculées;
    • Une réduction des rappels inutiles;
    • Une meilleure analyse des seins denses;
    • Une meilleure localisation des lésions.

     

     

    Tableau VI -

    Utilité de la résonance magnétique dans le dépistage ou le diagnostic d’un cancer du sein

    Le dépistage des femmes à haut risque (mutations génétiques)
    L’évaluation d’un cancer du sein chez une femme avec une glande très dense, incluant les jeunes femmes de 35 ans et moins
    L’évaluation du sein affecté par un cancer, à la recherche d’un deuxième cancer synchrone
    L’évaluation de l’autre sein chez une femme avec un diagnostic de cancer du sein à la recherche d’un deuxième cancer du sein occulte controlatéral

     

    Tableau VII -

    Utilité de l’échographie mammaire dans le diagnostic du cancer du sein

    Pour les femmes de 35 ans et moins, surtout celles de moins de 30 ans chez qui les lésions bénignes sont les plus fréquentes
    Pour compléter l'évaluation d'une lésion découverte à la mammographie : évaluation ciblée sur la lésion
    Pour guider la biopsie à l’aiguille (écho guidage)
    Pour mesurer la tumeur avant une chirurgie
    Pour évaluer une masse trop petite pour subir une aspiration à l’aiguille

    Un kyste simple à l’échographie a très peu de chances d’être un cancer 28.

     

    Biopsies du sein 

    La biopsie est recommandée pour toute lésion suspecte, cliniquement ou à l’imagerie. On ne procède à la biopsie chirurgicale (biopsie ouverte  "excisionnelle") que si les modalités de biopsies guidées percutanées ne sont pas disponibles, pour éviter les cicatrices inutiles et réduire les complications. Pour les patientes avec une lésion très suspecte, une échographie de l’aisselle à la recherche d’une adénopathie augmentée de volume permet de procéder d’emblée à la biopsie à l’aiguille de ce ganglion. Si cet examen révèle des cellules cancéreuses, le chirurgien procèdera d’emblée à une dissection complète de l’aisselle et non pas à simple exérèse d’un ganglion sentinelle.

    Le diagnostic d’une lésion kystique complexe ou d’une masse solide au sein se fait par biopsie et aspiration de la lésion, biopsie à l’aiguille fine le plus souvent, le sein étant un organe facile d’accès. En des mains expertes, cette procédure est peu douloureuse et comporte peu de complications. On immobilise la masse entre les doigts et on aspire le liquide avec une aiguille de calibre 22 ou 24. Si le liquide retiré est clair, non sanguinolent, le risque de cancer est très faible 29. On envoie pour une analyse pathologique tout ce qui est prélevé, surtout le liquide teinté de sang : 7 % seront des cancers.

    Si la ponction ne ramène pas de liquide, on tente d’obtenir des cellules pour une analyse cytologique. La sensibilité et la spécificité de l’aspiration biopsie à l’aiguille fine est très variable (65 à 98 %, 34 à 100 %) et semble dépendre surtout de l’expérience du médecin et du cytopathologiste 30.

     

    La biopsie à l’aiguille fine percutanée ne permet pas de distinguer le carcinome in situ du carcinome invasif et apporte un taux significatif de spécimens inadéquats (4 à 36 %) ou faussement négatifs (0 à 32 %) surtout en des mains inexpérimentées 31. La biopsie au trocart amêne moins de faux négatifs. 

    La biopsie à l’aiguille fine en des mains expertes semble presque aussi fiable qu’une biopsie au trocart pour poser un diagnostic d’un carcinome palpable au sein, avec une sensibilité de 85 à 90 % et 96 à 98 % respectivement 32 33. Le consensus actuel serait que ces deux techniques seraient comparables en termes de sensibilité, mais que la biopsie au trocart serait plus spécifique.

     

    Le "triple diagnostic"  Schéma 3 réfère à l’association des 3 techniques d’examen de base pour l’évaluation d’une masse solide au sein :

    - L’examen physique,

    - La mammographie

    - La biopsie fine à l’aiguille.

    Très peu de cancers sont manqués par cette triple évaluation (0,7 %) lorsque ces 3 examens suggèrent une lésion bénigne et que le prélèvement est de bonne qualité et en quantité suffisante 34.

    Lorsqu’un de ces 3 examens suggère un possible cancer, la patiente devra alors subir une biopsie au trocart ou une biopsie excisionnelle. Le Schéma 3 résume ceci. Idéalement, toute masse suspecte à l’examen physique ou à l’échographie devra subir une biopsie au trocart sous échographie ou sous stéréotaxie.

     

    Schéma 3 -

    Triple diagnostic Évaluation d’une masse solide au sein palpable et mise en évidence à l’échographie                

     

    * Masse de plus de 2 cm, dure, fixe, contours ou surface irréguliers, adhérence à la peau.

    La biopsie au trocart, grâce à un plus gros calibre (14 à 18), permet de prélever plus de matériel : ainsi, l’expertise du cytopathologiste n’est plus en cause pour l’interprétation. La biopsie au trocart est effectuée le plus souvent sous stéréotaxie (guidage mammographique), surtout lorsque la lésion est profonde, proche de la paroi thoracique ou lorsqu’elle comporte du micro calcifications, ces dernières n’étant habituellement pas visibles à l’échographie.

    La biopsie sous guidage échographique est utile surtout lorsque la masse n’est pas palpable : le passage de l’aiguille ou du trocart dans la lésion suspecte est facilité. La biopsie au trocart permet de différencier une hyperplasie focale atypique d’un carcinome canalaire in situ ou d’une maladie invasive.

    De petits implants métalliques peuvent être mis en place  (et laissés) lors de la biopsie sous échographie pour permettre de bien localiser une très petite lésion ou pour définir les rebords d’une large lésion. Ils sont utiles pour les examens de contrôle ou lors d’une chirurgie.

    La maladie de Paget est particulière : presque tous les cas sont associés à un carcinome in situ ou un carcinome invasif sous-jacent alors que près de la moitié des cas n’auront pas d’anomalies à la mammographie 35. L’investigation devrait donc être poursuivie par des biopsies.

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  5. La consultation en spécialité

    L'investigation de départ passe toujours par une imagerie, même si la lésion est fortement suspecte et donc à biopsier, mais le clinicien doit s'assurer de la rapidité de cette investigation qui ne doit pas dépasser idéalement 2 à 8 semaines, incluant le rapport du radiologiste1. En effet, pour le cancer du sein, des données supportent le risque de progression du cancer après une période de 8 semaines sans traitement. 

    La mammographie diagnostic permet d'orienter la technique de biopsie. L'échographie est importante aussi pour guider une biopsie au trocart (core needle biopsy) ou la ponction d'une lésion liquidienne kystique probablement bénigne. Si on ne retrouve que des microcalcifications à la mammographie, sans masse, il n'est pas toujours nécessaire de procéder à une échographie. 

    Au besoin, le radiologiste met en place des marqueurs radio opaques vis à vis des lésions suspectes, pour leur suivi par imagerie.

    Il est important de comprendre que les délais d'imagerie et leurs rapports par les radiologistes sont inacceptables dans le contexte de détection de cancer du sein, comparé au contexte moins à risque de dépistage de cancer. La détection (anormalie clinique, masse palpable, symptômes) s'accompagne d'un risque beaucoup plus élevé de cancer du sein que le dépistage (femme asymptomatique, sans masse, sans anomalie clinique). 

    Le choix de l'imagerie est en fonction de l'âge de la patiente, en gardant en tête que même une jeune femme de moins de 30 ans peut faire un cancer du sein (voir plus haut).

    Le diagnostic final repose sur une biopsie (trocart, incisionnelle, excisionnelle ou à l'aiguille fine2) au moindre doute car 10 à 15 % des cancers du sein sont occultes, donc non visibles à l'imagerie3. Les spécialistes du cancers du sein insistent sur ce point: l'examen physique et l'imagerie ne sont pas des examens diagnostics du cancer du sein, seule la biopsie l'est.

    L'INESSS (Institut national d'excellent en santé du Québec) a produit un algorithme d'investigation du cancer du sein qui résume les recommandations d'experts à jour4. 

    - Femme de moins de 30 ans: L'échographie est l'imagerie recommandée à cet âge, car les kystes sont fréquents et le cancer rare. 

    - Femme de plus de 40 ans. La découverte d'une masse à cet âge devrait être suivie d'emblée d'une mammographite bilatérale diagnostic (le délai de la mammographie diagnostic est plus rapide, moins de 2 semaines idéalement). 

    - Femme entre 30 et 40 ans: On peut commencer par une échographie et/ou une mammographie diagnostic: nous sommes dans une zone grise où le cancer du sein augmente en fréquence. 

    La résonance magnétique n'est pas recommandée de routine, hormis pour les cancers du sein nouvellement diagnostiqués qui semblent multifocaux, les femmes avec une mutation génétique à risque élevé, les maladie de Paget du mamelon pour lesquelles on n'a pas trouvé de tumeur au sein, dans les cas de carcinomes lobulaires infiltrants lorsqu'une chirurgie de préservation du sein est envisagée, lorsqu'on craint un envahissement du muscle grand pectoral ou si présence d'une adénopathie axillaire suspecte sans évidence de cancer aux examens de mammographie et échographie5. Une échographie axillaire est envisagée lorsqu'un traitement adjuvant sytémique est envisagé ou face à une atteinte axillaire palpables suspecte. 

     

    Le diagnostic du cancer du sein implique une consultation à une équipe professionnelle du cancer du sein, incluant le chirurgien, l’oncologue, le radio oncologue, quelquefois aussi le pathologiste et le chirurgien plastique pour une reconstruction possible. On doit éviter les délais indus et les problèmes de communication, source de grande anxiété pour les patientes. Chaque région devrait avoir une équipe spécialisée en cancer du sein. 

    Le délai maximal entre le diagnostic de cancer du sein et la visite en spécialité ne devrait pas dépasser idéalement 2 à 8 semaines, incluant les rapports d'imagerie 6. Il en est ensuite de la responsatbilité du chirurgien du sein de procéder rapidement à la chirurgie, celle-ci étant le plus souvent une chirurgie d'un jour si la patiente est en bonne santé.

    Chaque 30 jours de délai pour obtenir la chirurgie (time to surgery) ou amorcer la chimiothérapie adjuvante est associé à une réduction légère mais significative de la survie globale des patients. 7 8 9 10 11

    Ces délais doivent donc être mesurés et servir d'indicateurs de qualité dans le traitement du cancer du sein. Les guides de pratique actuels sont clairs: il n'est pas acceptable de retarder indûment une chirurgie pour obternir par exemple une imagerie complémentaire de type résonance magnétique avant la chirurgie d'un cancer du sein.

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