Certaines modifications des habitudes de vie énumérées au Tableau I peuvent réduire légèrement le risque de cancer du sein, à l’échelle d’une population surtout :
- Avoir un premier enfant plus jeune (avant 30 ans),
- Allaiter au moins 6 mois chaque enfant,
- Éviter l’obésité,
- Limiter la consommation d’alcool
- Limiter la durée d’utilisation de l’hormonothérapie combinée de remplacement à la ménopause en tenant compte toutefois des avantages reliés à ce traitement (réduction de l’ostéoporose et du cancer du colon, contrôle des symptômes pénibles reliés à la ménopause).
Aucune de ces mesures ne saura réduire de façon importante le risque intrinsèquement élevé de cancer du sein de toutes les femmes, surtout celles en âge avancé.
La chimio-prévention du cancer du sein
Celle-ci n'est pas recommandée chez des femmes à risque moyen en raison des effets négatifs possibles en regard des bénéfices modestes tout au plus (Recommandation D) . Par contre, on peut les rcommander à certaines femmes porteuses d'une mutation génétique qui les mets à risque élevé (voir sections précédentes et le Tableau I) :
Dans les études portant sur des femmes pré-ménopausées et post-ménopausées, la prise de tamoxifène pendant 3 à 5 ans réduit de près de 50 % le risque d'incidence du cancer du sein invasif avec récepteur estrogénique positif. Le tamoxifène ne réduit pas le risque de cancer du sein invasif sans récepteur estrogénique positif.
Le tamoxifène réduit de façon significative le risque de fracture osseuse non-vertébrale, un avantage important chez certaines femmes à risque de fractures.
Des données sur une prise prolongée de 10 ans semblent démontrer une action préventive qui se poursuit mais les données robustes actuelles sont sur un traitement standard de 5 ans.
1) En préménopause, le tamoxifène (un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques-SERM) est la molécule de chimioprévention recommandée chez les femmes à risque élevé, à raison 20 mg par jour par voie orale.
ll réduit alors de presque 50% le risque de cancer du sein invasif après 5 ans de prise régulière.
Les SERM ont une action mixte sur les récepteurs estrogéniques, qui diffère totalement selon l'organe impliqué:
- Ils bloquent l'effet des estrogènes circulants sur le sein avec réduction de près de 50% des cancers invasifs hormonosensibles (effet antagoniste) mais...
- Ils stimulent les récepteurs utérins ainsi que ceux sur le foie, les os et la coagulation (effets agonistes) ce qui explique l'augmentation significative des cancers de l'endomètre (4 femmes/1000 pendant 5 ans de prise) et le risque augmenté de thromboses (AVC, embolies pulmonaires, thromboses veineuses profondes) avec le tamoxifène (5 femmes/1000 pendant 5 ans de prise).
- Il est possible qu'ils réduisent l'incidence du cancer ovarien
- Le tiers des patientes développent une stéatose hépatique à risque de stéatohépatite, quelque soit leur niveau de cholestérol.
- Chez les femmes post-ménopausées les SERM peuvent possiblement réduire légèrement le risque cardiaque vasculaire, de façon non significative sur la mortalité en regard du risque légèrement augmenté de thromboses veineuses et d'AVC. La baisse de mortalité avec le tamoxifène semble entièrement reliée à la prévention des cancers du sein invasifs.
Les effets indésirables des SERM sont les chaleurs (effet estrogénique agoniste), les pertes vaginales augmentées, les difficultés sexuelles, les irrégularités menstruelles et une augmentation de l'incidence des cataractes et de pathologies de la rétine. Le tamoxifène peut donner des effets indésirables mais les données sur la qualité de vie des femmes sous médication, en termes de bien-être psychosocial et sexuel, démontrent un niveau de qualité de vie comparable aux femmes sans médication.
Contrairement au raloxifène, le tamoxifène est métabolisé par les enzymes du cytochrome P450, ce qui amène un risque augmenté d'interactions médicamenteuses comparé au raloxifène.
Les complications du tamoxifène sont essentiellement l'hyperplasie et le cancer de l'endomètre ainsi que les thrombo-embolies
- Le risque thrombotique est indépendant des facteurs génétiques de thrombophilie comme le facteur V de Leiden ou la résistance à la protéine C activée par exemple: le risque de thrombo-embolies veineuses chez les femmes âgées est multiplié par 2 à 3, plus élevé que le risque associé à certains mutations génétiques comme le facteur V de Leiden. Le tamoxifène doit être cessé si une patiente est immoblisée (fracture, hospitalisation, voyage), idéalement au moins 2 semaines avant.
- Le risque de cancer de l'endomètre semble plus faible après la 5e année de prise.
Si le tamoxifène est très mal toléré, on peut réduire la dose au plus faible, soit un comprimé de 10 mg un jour sur deux (car longue demi-vie). Le Raloxifène, un autre modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (SERM) a une activité préventive moins puissante que le tamoxifène: il est une option à considérer dehz certaines femmes qui ne tolèrent pas le tamoxifène, celles avec un risque important de cancer utérin et celles à risque élevé de thromboses avec le tamoxifène.
En raison des effets indésirables mais surtout des complications, on doit donc peser le pour et le contre, cas par cas, avant de débuter le tamoxifène, surtout chez les femmes à risque de complications, surtout celles plus âgées.
On ne recommande pas les inhibiteurs de l'aromatase (anastrazole, exémestane) chez les femmes non ménopausées: ils sont contre-indiqués lorsque la fonction ovarienne est encore active.
2) En post-ménopause, on a le choix entre un SERM (ci-dessus) ou un inhibiteur de l'aromatase
Les inhibiteurs de l'aromatase semblent avoir une efficacité préventive au moins comparable à celle du tamoxifène. Seuls l'anastrozole et l'exémestane ont démontré leur efficacité en prévention primaire du cancer du sein chez les femmes à risque élevé (Le létrozole n'a pas encore été évalué dans ce contexte).
Les inhibiteurs de l'aromatase n'ont pas d'action sur les tissus, contraitement au tamoxifène: ils suppriment les niveaux sériques d'estrogènes en inhibant l'aromatose. Tout comme les SERM, ils peuvent provoquer des chaleurs et des difficultés sexuelles.
Ils n'augmentent pas le risque de thrombo-embolies veineuses et d'AVC, un avantage majeur, mais ils augmentent le risque d'ostéoporose et de fractures osseuses. Ils ne sont donc pas un 1e choix chez des femmes avec une osteopénie ou une ostéoporose avérée. Une densité osseuse est recommandée avant le début du traitement. Ils augmentent légèrement le risque de maladie cardiovasculaire, de diabète et d'hypercholestérolémie mais n'augmentent pas le risque de cancer de l'endomètre et de stéatose hépatique (maladie métabolique du foie).
Les effets indésirables sont fréquents: 10 à 20% des patients cessent la médication en raison du syndrome musculosquelettique typique associé à ces molécules: raideur, arthralgies, douleurs osseuses, tunnel carpien. Ces symptômes sont sévères chez 30% des patientes. Avant d'interrompre le traitement la patiente devrait essayer un programme d'exercices régulier et des anti-inflammatoires pour la douleur. Sinon un arrêt de 4 à 6 semaines est recommandé, avec un changement de molécule (un autre inhibiteur de l'aromatase): 40% des patientes vont répondre à ceci. Certaines vont sinon répondre à un traitement antalgique avec la duloxetine (30 puis 60 mg), mais ce traitement devra être poursuivi à long terme avec la prise du SERM. Sinon, on peut suggérere de cesser le SERM pour administrer le tamoxifène, qui est habituellement mieux toléré.
On recommande une prise d'au moins 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase chez les femmes ménopausées à risque élevé de cancer du sein.
Pour les femmes à risque très élevé de cancer du sein, porteuses d’une mutation génétique, le fait de discuter d’une prévention médicamenteuse est une recommandation de niveau B. En effet, le tamoxifène réduit l’incidence du cancer du sein invasif (avec récepteurs ostrogéniques positifs) de façon proportionnée au risque (risque relatif réduit de 50 % en moyenne). Tout ceci devrait être discuté avec ces patientes, en collaboration avec un spécialiste en génétique, avant de prendre une décision .
Chirurgies préventives
Il en est de même des chirurgies prophylactiques, la mastectomie bilatérale ou l’ovariectomie bilatérale : chez les femmes à risque très élevé, on note une réduction de 80 % du cancer des ovaires et de 50 % du cancer du sein après une salpingo-ovariectomie bilatérale, ainsi qu’une réduction de plus de 90 % du risque de cancer du sein après une mastectomie bilatérale . Ces chirurgies sont certainement mutilantes mais le risque très élevé de cancer invasif justifie une discussion entre la patiente et un expert en cancer du sein génétique.
A noter que les femmes porteuses d'une mutation BRAC2 sont celles qui répondent à la prévention médicamenteuse ou chirurgicale du cancer (sein, ovaires), pas celles avec une mutation BRAC1.
